骨髓炎

疾病简介

• ICD-11编码：FB40.0（急性骨髓炎）、FB40.1（慢性骨髓炎）
• 核心定义：由病原微生物（主要为细菌）引起的骨组织化脓性炎症，特征性病理改变包括骨质破坏、死骨形成及反应性新骨增生
• 疾病分类：
  • 按病程：急性（<2周）、亚急性（2周-3月）、慢性（>3月）
  • 按病因：血源性、创伤性、邻近感染扩散性
  • 特殊类型：糖尿病足骨髓炎、椎体骨髓炎、尾骨骨髓炎

症状表现

急性骨髓炎特征

• 全身炎症反应：
  • 高热（>39.5℃）伴寒战（80%儿童病例）
  • 炎症指标：CRP>100mg/L（敏感性92%）、ESR>60mm/h
• 局部四联征：
  1. 剧烈静息痛（夜间痛显著）
  2. 局部肿胀伴皮温升高
  3. 压痛（+）及叩击痛（+）
  4. 功能障碍（假性瘫痪见于50%儿童）
     慢性骨髓炎典型表现
• 临床三联征：
  • 窦道形成（82%病例）
  • 间歇性排脓（可有死骨碎屑）
  • 患肢增粗变形（骨质增生反应）
• 影像学三联征：
  • 死骨（高密度游离骨片）
  • 骨包壳（周围反应性新骨）
  • 软组织缺损（窦道造影可显示范围）
    特殊类型骨髓炎特点
    | 类型 | 好发人群 | 关键鉴别点 |
    |----------------|----------------|-------------------------------|
    | 尾骨骨髓炎 | 长期卧床者 | 骶尾部顽固性疼痛，直肠指检阳性 |
    | 椎体骨髓炎 | 老年人 | 脊柱叩痛，神经根症状 |
    | 颌骨骨髓炎 | 拔牙术后 | 牙关紧闭，下颌麻木 |
    | 糖尿病足骨髓炎 | 长期糖尿病患者 | 探针探及骨（阳性预测值89%） |
    诊断流程
    诊断标准（WHO修订版）
    需满足以下至少两项：

1. 骨组织细菌培养阳性
2. 术中见脓液或骨组织炎症病理证据
3. 局部疼痛+影像学骨质破坏+炎症指标升高
   检查方法选择
   | 检查项目 | 最佳时机 | 诊断价值 |
   |----------------|---------------|-----------------------------|
   | X线平片 | 症状出现10-14天 | 早期敏感性仅14%，特异性75% |
   | MRI（增强） | 疑似后48小时内 | 敏感性90%，特异性80%（金标准）|
   | 骨扫描 | 72小时内 | 敏感性85%，但特异性仅45% |
   | CT | 慢性期评估 | 显示死骨最佳（分辨率0.5mm） |
   鉴别诊断要点

• 急性骨髓炎：
  • 软组织感染：无骨膜反应/MRI骨髓信号异常
  • 骨肿瘤：碱性磷酸酶升高，活检确诊
• 慢性骨髓炎：
  • 骨结核：低热盗汗，PPD阳性，虫蚀样破坏
  • 骨纤维异常增殖症：无脓液，磨玻璃样改变

病因分析

病原体谱系

• 血行播散（儿童主要途径）：细菌经血循环定植于长骨干骺端终末动脉
• 直接接种：开放性骨折（Gustilo III型风险↑300%）、骨科内固定手术（发生率0.5-3%）
• 邻近扩散：糖尿病足溃疡（Wagner 3级以上感染风险↑80%）、慢性鼻窦炎（尤其伴免疫抑制者）

1. 急性期（48-72小时）：
   • 细菌定植→中性粒细胞浸润→骨内压↑（>30mmHg导致血供中断）
   • 破骨细胞活化（RANKL/OPG比例失衡）→骨质吸收
2. 慢性化转变：
   • 细菌生物膜形成（多糖蛋白复合物保护）
   • 死骨（sequestrum）作为感染灶持续释放病原体
   • 包壳（involucrum）形成阻碍抗生素渗透

治疗方法

• 经验性用药（等待培养结果期间）：
  • 儿童：头孢唑林+克林霉素（覆盖MRSA）
  • 成人：万古霉素+哌拉西林他唑巴坦
• 靶向治疗（根据药敏调整）：
  • MSSA：萘夫西林或头孢唑林（4-6周静脉）
  • MRSA：万古霉素（谷浓度15-20μg/ml）
  • 铜绿假单胞菌：头孢他啶+氨基糖苷类

1. 脓肿形成（影像学证实）
2. 死骨存在（直径>1cm）
3. 病理骨折风险
4. 抗生素治疗失败（72小时无改善）

• 抗生素骨水泥（PMMA珠链）：

  • 庆大霉素释放浓度>局部MIC维持4-8周
  • 二期取出时需送检培养

• 负压引流（VSD）：

  • 压力设置-125mmHg
  • 每3-5天更换敷料

• 高压氧治疗：

  • 适应症：慢性骨髓炎伴缺血
  • 方案：2.4ATA，90分钟/次，总计20-40次

• 抗生素选择：

  • 需覆盖肠道菌群（如哌拉西林他唑巴坦）
  • 疗程延长至6-8周（血供较差）

• 手术指征：

  • 保守治疗失败
  • 尾骨完全坏死（CT证实）
  • 手术方式：尾骨切除术（经后路）

预防措施

转归预测因素

• 急性骨髓炎：
  • 临床治愈后每月随访×6月
  • 监测指标：CRP、局部X线（3/6/12月）
• 慢性骨髓炎：
  • 终身每年复查1次
  • 警惕症状复发（新发疼痛/发热）

1. 一级预防：
   • 创伤后彻底清创（6小时内）
   • 糖尿病患者足部护理教育
2. 二级预防：
   • 高危人群（人工关节术后）预防性抗生素
   • 不明原因骨痛+发热需48小时内影像评估
3. 三级预防：
   • 慢性病例戒烟（尼古丁致血管收缩）
   • 营养支持（蛋白质>1.5g/kg/d）
     特殊人群防护

• 儿童：及时治疗中耳炎/皮肤感染（减少菌血症）
• 糖尿病患者：每年足部神经血管评估
• 骨科术后：切口感染需早期干预（避免深部扩散）
  尾骨骨髓炎专项说明
  诊断特征
• 症状三联征：
  1. 骶尾部持续性疼痛（坐位加重）
  2. 直肠指检触及压痛性肿块
  3. 反复肛周分泌物
• 影像学特点：
  • MRI：尾骨骨髓水肿+周围软组织增强
  • CT：尾骨不规则破坏（需排除转移瘤）