疾病简介
腹泻是指排便次数增多（每日超过3次）且粪便性状改变（含水量>85%，Bristol粪便分型6-7型）的临床症状，其核心病理生理机制为肠道水分吸收减少和/或分泌增加伴肠蠕动加快。根据国际疾病分类第11版（ICD-11），腹泻归类于消化系统症状和体征（ME04），具体编码如下：
- 感染性腹泻：1A00-1A0Z
- 非感染性腹泻：ME04.0
临床分类体系
- 按病程分类：
- 急性腹泻（<2周）
- 迁延性腹泻（2-4周）
- 慢性腹泻（>4周）
- 按病理机制分类：
- 渗透性腹泻（如乳糖不耐受）
- 分泌性腹泻（如霍乱毒素作用）
- 渗出性腹泻（如炎症性肠病）
- 动力异常性腹泻（如肠易激综合征）
- 特殊类型：
- 旅行者腹泻（多由产肠毒素大肠杆菌引起）
- 抗生素相关性腹泻（艰难梭菌感染占15-25%）
- 手术后腹泻（详见专节）
流行病学特征
- 全球负担：每年约17亿例腹泻病例，导致52.5万5岁以下儿童死亡（WHO 2023数据）
- 年龄分布：
- 婴幼儿高发（轮状病毒是<5岁儿童重症腹泻首要病原）
- 老年人病死率高（与脱水代偿能力下降相关）
- 地区差异：
- 发展中国家以感染性腹泻为主（占80%以上）
- 发达国家功能性腹泻比例更高
胃肠道手术后腹泻指术后出现每日≥3次稀便或水样便（Bristol 6-7型），发生率因手术类型而异：
- 胃大部切除术后：15-30%
- 胆囊切除术后：5-15%
- 肠道切除术后（取决于切除长度）
症状表现
- 排便异常：
- 频率：3-20次/日（严重感染时可达30次）
- 性状：
- 米泔水样便（霍乱典型表现）
- 果酱样便（阿米巴痢疾）
- 脂肪泻（胰腺外分泌功能不全）
- 伴随症状：
- 腹痛（不同部位提示不同病变）：
- 脐周痛——小肠病变
- 左下腹痛——乙状结肠/直肠病变
- 里急后重（直肠炎症特征）
脱水程度评估
| 分级 | 临床表现 | 体液丢失量 |
|------|---------|------------|
| 轻度 | 口渴、尿色加深 | <5%体重 |
| 中度 | 眼窝凹陷、皮肤弹性下降 | 5-10%体重 |
| 重度 | 休克、意识障碍 | >10%体重 |
诊断路径
初步评估流程
- 腹痛（不同部位提示不同病变）：
关键检查项目
- 粪便分析：
- 常规+潜血（灵敏度85%）
- 白细胞检测（区分侵袭性/非侵袭性）
- 钙卫蛋白（炎症性肠病筛查）
- 血液检测：
- 电解质（低钾血症常见）
- 肾功能（评估脱水程度）
- 血清学（乳糜泻抗体检测）
- 影像学选择：
- 腹部CT（疑似肠梗阻时）
- 钡剂造影（慢性腹泻评估）
病因分析
水分平衡失调
- 主动分泌增加：
- 环磷酸腺苷（cAMP）途径激活（如霍乱毒素）
- 环磷酸鸟苷（cGMP）途径激活（如大肠杆菌热稳定毒素）
- 吸收障碍：
- 绒毛萎缩（乳糜泻）
- 双糖酶缺乏（如乳糖酶缺乏）
炎症介质作用
| 炎症因子 | 作用机制 | 相关疾病 |
|---------|---------|---------|
| TNF-α | 增加紧密连接通透性 | 克罗恩病 |
| IL-1β | 促进氯离子分泌 | 溃疡性结肠炎 |
| IFN-γ | 破坏上皮屏障 | 感染性腹泻 |
神经调节异常
- 肠神经系统功能紊乱（5-HT分泌增加）
- 脑-肠轴调节失调（应激相关腹泻）
- 解剖改变：
- 胃排空加速（倾倒综合征）
- 胆汁酸肠肝循环障碍
- 功能异常：
- 肠道菌群失调（抗生素使用后）
- 神经激素调节改变
临床管理
- 诊断要点：
- 术后时间窗（通常1-4周内出现）
- 粪便脂肪定量（>7g/24h提示吸收不良）
- 氢气呼气试验（乳糖不耐受筛查）
- 治疗策略：
- 饮食调整（低脂、少量多餐）
- 考来烯胺（胆汁酸相关性腹泻）
- 胰酶补充（胰腺功能不足时）
治疗方法
急性腹泻管理
-
补液治疗：
- 口服补液盐（WHO标准配方）
- 静脉补液指征：
- 持续呕吐
- 意识改变
- 休克表现
-
药物选择：
药物类型 代表药物 适用场景 止泻药 洛哌丁胺 非感染性腹泻 抗生素 阿奇霉素 细菌性腹泻 益生菌 布拉氏酵母菌 抗生素相关腹泻 -
病因治疗：
- 乳糜泻（无麸质饮食）
- 胰腺功能不全（胰酶替代）
-
对症处理：
- 胆汁酸结合树脂（胆汁酸吸收不良）
- 生长抑素类似物（分泌性腹泻）
手术后腹泻
预防措施
- 一级预防：
- 安全饮水（煮沸或过滤）
- 疫苗接种（轮状病毒疫苗有效率85%）
- 二级预防：
- 手卫生（降低感染率40-60%）
- 合理抗生素使用
- 三级预防：
- 营养支持（锌补充降低复发率）
- 并发症监测（电解质紊乱）
特殊人群防护
- 旅行者：预防性使用次水杨酸铋
- HIV患者：预防性复方新诺明
- 化疗患者：益生菌预防
- 急性腹泻：
- 病毒性：3-7天自限
- 细菌性：抗生素治疗下5-10天缓解
- 慢性腹泻：
- 炎症性肠病：需长期免疫调节
- 功能性腹泻：5年复发率30-40%